Inschrijven

Je bent welkom in onze praktijk!

Wil je je inschrijven in onze huisartsenpraktijk en ben je woonachtig in Moordrecht én ben je nog niet ingeschreven bij een huisarts in Moordrecht? Schrijf je dan in door onderstaand formulier in te vullen. Wil je meerdere personen inschrijven op hetzelfde adres? Vul dan voor elk van hen apart het formulier in.

Voorwaarden

Bij inschrijving zijn wij verplicht je identiteit te verifiëren. Neem op je eerste afspraak je paspoort of ID-kaart mee naar de praktijk. Heb je voor je kind nog geen eigen identiteitsbewijs? Laat dan de Persoonslijst Basisregistratie Personen (BRP) zien. Deze heb je gekregen bij of na de inschrijving bij de gemeente.
Dit inschrijfformulier dient ook als een verklaring van inschrijving binnen een huisartspraktijk van een patiënt, en kan gebruikt worden als verzoek tot correctie van huisartsen declaraties.
Vergeet je vervolgens ook niet uit te schrijven bij je vorige huisarts, de wijziging van huisarts door te geven aan het ziekenhuis en andere zorginstellingen en (indien nodig) aan te melden bij de nieuwe apotheek.
Het kan echter enige tijd duren voordat de administratie rondom uw inschrijving compleet is. (weken) Wij zullen u een email sturen als alles compleet is. Vanaf dan kunt u bij ons terecht.
Zodra wij uw dossier ontvangen van uw vorige huisarts ontvangt u een mail dat u bij ons terecht kunt. Tot deze mail bent u nog patiënt bij uw vorige huisarts.

Uitwisseling medische gegevens

Wil je dat jouw medische gegevens bij een bezoek aan de huisartsenpost (HAP) of spoedeisende hulp zichtbaar zijn voor de dienstdoende hulpverleners, dan dien je hier toestemming voor te geven bij jouw huisarts en apotheek. Als meerdere apotheken een dossier over je bijhouden, kun je elk van hen toestemming geven. Hieronder kun je zien hoe je toestemming kunt regelen.

Regel je toestemming in drie stappen:

Ga naar de website http://www.ikgeeftoestemming.nl. Kies hier de zorgverlener bij wie je toestemming wilt regelen.
Vul jouw gegevens in.
Verstuur jouw gegevens met DigiD met sms of print het formulier en geef het af op de praktijk.

Al toestemming gegeven?

Heb je eerder op deze website jouw toestemming geregeld met DigiD met sms? Dan kun je nagaan op de website www.ikgeeftoestemming.nl of jouw zorgverlener het bericht heeft verwerkt. Kijk daarvoor bij Mijn statusoverzicht.

Wijzigingen doorgeven

Voor onder andere huisbezoeken en onze administratie is het van groot belang dat wij altijd beschikken over jouw juiste gegevens. Wij verzoeken je dan ook vriendelijk wijzigingen van adres, telefoonnummers, gezinssituatie of verzekeringsgegevens tijdig aan ons door te geven.

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Voorletters ^*

Roepnaam ^*

Achternaam ^*

Achternaam partner

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) ^*

Geboorteplaats ^*

Geslacht ^*
Man Vrouw

Burgerservicenummer ^*

Thuisnummer

Mobiel nummer

E-mailadres

Beroep

Huidige werk

Huisadres

Straat ^*

Huisnummer ^*

Toevoeging

Postcode ^*

Woonplaats ^*

Adres komt overeen met het adres uit de GBA (gemeentelijke basisadministratie) ^*
Ja Nee

Verzekering

Zorgverzekering ^*

Verzekerdennummer ^*

Inschrijving

Datum inschrijving (dd-mm-jjjj) ^*

Reden inschrijving ^*

Contactpersoon voor noodgevallen

Naam ^*

Telefoonnummer ^*

Medische informatie

Nieuwe apotheek ^*

Vorige arts ^*

Belangrijke medische gegevens (zoals allergieën)

Let op

Je dient zelf bij je vorige huisarts aan te geven dat je over bent naar onze praktijk

Denk je eraan om de wijziging van huisarts ook door te geven in het ziekenhuis?

Ik geef toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. ^*
Ja Nee

Datum (dd-mm-jjjj) ^*

Patiënt verklaart per onder bovengenoemde datum bij de Groene Wilg op naam te zijn ingeschreven en geeft toestemming om het oude dossier op te vragen bij de vorige huisarts.

Akkoord ^* Ja

Naamsverandering

Op zoek naar een huisarts?